Качество ТВОЕЙ жизни    

Гипертрофическая кардиомиопатия: диагностика и лечение, клинические рекомендации - Медицина

e4d54262

Гипертрофическая кардиомиопатия – это опасное заболевание сердца, которое часто является причиной внезапной смерти. Патология не имеет четко определенных причин, чаще носит наследственный характер. Соответственно, отсутствует и этиотропное лечение, что часто становится причиной прогрессирования патологии и серьезных осложнений.

Специфика и проявления патологии

Гипертрофическая кардиомиопатия – функциональное заболевание, при котором стенки сердечной мышцы значительно утолщаются. Уплотнение стенки миокарда приводит к тому, что во время фазы диастолы сердце полностью не расслабляется и в полость сердца не попадает достаточное количество крови.

В дальнейшем это приводит к истощению сердечной мышцы, так как по коронарным сосудам к сердцу не поступает необходимое количество крови и кислорода. В связи с этим развивается ишемия миокарда. Клинически это состояние проявляется следующими симптомами:

  • боль в сердце;
  • одышка;
  • головокружение, периодические потери сознания;
  • ощущение сердцебиения.

Изменение мышцы при ГКМП

Болезненные ощущения локализуются в загрудинной области. По своей природе болевые ощущения являются приступом стенокардии, так как возникают вследствие ишемии миокарда. Боль интенсивная, может отдавать в левую половину тела. Болезненные ощущения в области сердца – это наиболее выраженный признак болезни.

Одышка является признаком сердечной недостаточности. Вначале болезни затруднение дыхания возникает при физической нагрузке, в дальнейшем возникает даже в покое. В стадии декомпенсации одышка может сопровождаться развитием цианоза или акроцианоза.

При кардиомиопатии часто возникают обморочные состояния. В большинстве случаев этот признак характерен для обструктивной формы. Реже потеря сознания связана с ишемией сердца.

Симптоматика недуга

Менее специфический признак – отчетливые ощущения сердцебиения, перебои в работе сердца. Эти симптомы возникают при нарушениях ритма и проводимости. Аритмии при кардиомиопатии развиваются из-за длительной ишемии.

Остальные характерные проявления выявляются при физикальном осмотре:

  1. Расширение границ сердца. Из-за утолщения миокарда границы сердца расширяются в обе стороны. Этот признак выявляется при перкуссии.
  2. Приглушенность тонов сердца. Данный признак возникает из-за сердечно-сосудистой дисфункции.
  3. Шум в сердце, который возникает в фазу сокращения. Шум определяется при аускультации сердца при помощи фонендоскопа.

Причины развития болезни

Основная причина развития кардиомиопатии – наследственность. На сегодняшний момент выделено примерно 10 генов, которые отвечают за состояние сердечной мышцы. Примерно 200 мутаций в этих генах приводят к спонтанной гипертрофии миокарда. Таким образом, заболевание передается генетически. Существует много примеров, когда болеет сразу несколько членов семьи.

Наличие мутации в гене, который отвечает за состояние миокарда, приводит к тому, что определенные участки сердца гипертрофируются.

Это может быть заложено еще в эмбриональном периоде, в таком случае болезнь развивается постепенно, с рождения. В других случаях мутация проявляется после воздействия провоцирующих факторов. При этом развитие болезни имеет спонтанный характер, и симптомы кардиомиопатии возникают внезапно.

Классификация патологии

Различают 2 основные формы течения заболевания:

  1. Обструктивная. Характеризуется наличием обструкции, а также разницы давления в левом желудочке и аорте. Более неблагоприятный и опасный вариант болезни. При обструктивной форме снижается выброс крови в аорту, что приводит к гипоксии головного мозга.
  2. Необструктивная. Характеризуется отсутствием разницы систолического давления в левом желудочке. Необструктивная форма – это более благоприятный вариант болезни.

Виды ГКМП

По степени утолщения миокарда гипертрофия бывает:

  • умеренная;
  • средняя;
  • выраженная.

В зависимости от уровня градиента давления в выходном тракте левого желудочка кардиомиопатия делится на 4 степени тяжести (при обструктивной форме).

Диагностические процедуры

Определиться с диагнозом только по клиническим симптомам невозможно. Для постановки окончательного диагноза необходимо дополнительное обследование. Диагностика состоит из таких инструментальных методов:

  • Электрокардиограмма. При помощи ЭКГ определяется гипертрофия желудочков. При осложненном течении болезни присутствуют также нарушения ритма и проводимости.
  • Суточное ЭКГ-мониторирование. Используется при тяжелых аритмиях, когда есть клинические проявления, но разовая ЭКГ не выявила изменений.
  • Рентгенограмма органов грудной клетки. Выявляет расширение тени сердца в обе стороны.
  • Эхокардиограмма. Наиболее информативный метод исследования. Выявляет гипертрофию миокарда, увеличенные размеры межжелудочковой перегородки. Также при помощи эхокардиографии измеряется давление в полостях сердца.
  • Биопсия сердечной мышцы. Назначается редко, только в тех случаях, когда невозможно подтвердить кардиомиопатию другими способами.

Лабораторные методы исследования используются для исключения других патологий сердечно-сосудистой системы, а также для оценки общего состояния организма. Для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями назначается общий анализ крови.

При кардиомиопатии в нем отсутствуют все признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов). Для оценки общего состояния назначается биохимический анализ (почечный и печеночный комплекс, липидный спектр, электролиты), исследование крови на глюкозу.

Лечение заболевания

Лечение болезни зависит от формы кардиомиопатии, степени тяжести и общего состояния больного. Клинические рекомендации по лечению поражения сердца включают прием медикаментозных препаратов, хирургическое вмешательство и ограничение физической нагрузки.

Консервативное

Консервативная терапия назначается всем пациентам с гипертрофической кардиомиопатией. Основной метод терапии – прием медикаментов. Специалисты могут назначить следующие группы медпрепаратов:

  1. Бета-блокаторы.
  2. Блокаторы кальция.
  3. Ингибиторы АПФ.
  4. Антиаритмики.
  5. Препараты, расширяющие сосуды.

Принципы лечения

Бета-блокаторы являются препаратами выбора при кардиомиопатии. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, что препятствует усугублению ишемии сердца. Для лечения болезни используются Бисопролол, Метопролол.

Блокаторы кальция также способны снижать ЧСС. Они применяются реже, чем бета-блокаторы, так как их применение связано с более высоким риском развития побочных эффектов. Например, высокие дозы Верапамила могут усугубить диастолическую дисфункцию. Прием блокаторов кальциевых каналов начинают с минимальных доз, внимательно следя за переносимостью медикаментов.

Ингибиторы АПФ благоприятно влияют на течение болезни, так как способны предотвратить ремоделирование сердца. Они запускают обратное развитие гипертрофии, что может привести к уменьшению симптомов. Используются такие препараты как: Каптоприл, Лизиноприл, Энап, Фозинотек.

Действие ингибиторов АПФ

Следующие группы медикаментозных препаратов назначаются в тех случаях, когда болезнь сопровождается возникновением осложнений. Антиаритмики применяются при различных нарушениях ритма. При данном поражении наиболее часто используется Амиодарон.

При развитии сердечной недостаточности используются средства, которые расширяют сосуды. Дилатация сосудов уменьшает нагрузку на сердце, способствует устранению симптомов болезни. Используются средства из группы нитратов, например, Нитропруссид натрия, Атенолол.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения используется хирургическое вмешательство. Основной метод хирургического лечения – резекция пораженного участка. Во время операции удаляется участок обструкции, что в дальнейшем приводит к нормализации диастолической функции и способствует уменьшению гипертрофии миокарда. Пораженный участок иссекают или искусственно некротизируют.

Показанием к хирургическому вмешательству являются также некоторые осложнения. Гипертрофия левого желудочка может приводить к растягиванию волокон фиброзного кольца, в результате чего створки митрального клапана полностью не закрываются. При развитии относительной митральной недостаточности проводят замену клапана.

Гипертрофия левого желудочка

Если заболевание сопровождается возникновением тяжелых аритмий – это также показание к проведению оперативного вмешательства. В этом случае используется постановка электрокардиостимулятора, который устраняет нарушения ритма. В некоторых случаях ресинхронизация приводит к уменьшению обструкции.

Гипертрофическая кардиомиопатия является смертельно опасным заболеванием. Основную роль в развитии болезни играет наследственность. Предотвратить развитие патологии практически невозможно. Исход болезни во многом зависит от проводимого лечения и индивидуальных особенностей.

К сожалению, в большинстве случаев прогноз неблагоприятный, заболевание заканчивается внезапной смертью. Примерно в 10% случаев болезнь проходит самостоятельно и заканчивается выздоровлением. Причины такого регресса до сих пор не выявлены.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия – первичное изолированное поражение миокарда, характеризующееся гипертрофией желудочков (чаще левого) при уменьшенном или нормальном объеме их полостей. Клинически гипертрофическая кардиомиопатия проявляется сердечной недостаточностью, болью в грудной клетке, нарушениями ритма, синкопальными состояниями, внезапной смертью. Диагностика гипертрофической кардиомиопатии включает проведение ЭКГ, суточного ЭКГ-мониторирования, ЭхоКГ, рентгенологического исследования, МРТ, ПЭТ сердца. Лечение гипертрофической кардиомиопатии проводится b-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, антикоагулянтами, антиаритмическими препаратами, ингибиторами АПФ; в ряде случаев прибегают к кардиохирургической операции (миотомии, миоэктомии, протезированию митрального клапана, двухкамерной электрокардиостимуляции, имплантации кардиовертер-дефибриллятора).

В кардиологии различают первичные (идиопатические) кардиомиопатии (гипертрофическую, констриктивную, дилатационную, рестриктивную, аритмогенную дисплазию правого желудочка) и специфические вторичные кардиомиопатии (алкогольную, токсическую, метаболическую, климактерическую и ряд других).

Гипертрофическая кардиомиопатия – самостоятельное, не зависящее от других сердечно-сосудистых заболеваний, значительное утолщение миокарда левого (реже правого) желудочка, сопровождающееся уменьшением его полости, нарушением диастолической функции с развитием нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности.

Гипертрофическая кардиомиопатия развивается у 0,2-1,1% населения, чаще мужского пола; средний возраст пациентов составляет от 30 до 50 лет. Коронарный атеросклероз среди больных гипертрофической кардиомиопатией встречается в 15-25 % случаев.

Внезапная смерть, вызванная с тяжелыми желудочковыми аритмиями (пароксизмальной желудочковой тахикардией), наступает у 50% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

У 5-9 % больных заболевание осложняется инфекционным эндокардитом, протекающим с поражением митрального или аортального клапана.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия – заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, поэтому обычно носит семейный характер, что не исключает, однако, возникновение спорадических форм.

В основе семейных случаев гипертрофической кардиомиопатии лежат передаваемые по наследству дефекты генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда (гена тяжелой цепи b-миозина, гена сердечного тропонина Т, гена а-тропомиозина, гена, кодирующего сердечную изоформу миозин-связывающего белка). Спонтанные мутации этих же генов, происходящие под воздействием неблагоприятных факторов среды, обусловливают развитие спорадических форм гипертрофической кардиомиопатии.

Гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии не связана с врожденными и приобретенными пороками сердца, ИБС, гипертонической болезнью и другими заболеваниями, которые обычно приводят к подобным изменениям.

В патогенезе гипертрофической кардиомиопатии ведущая роль принадлежит компенсаторной гипертрофии сердечной мышцы, обусловленной одним из двух возможных патологических механизмов — нарушением диастолической функции миокарда или обструкцией выходного тракта левого желудочка. Диастолическая дисфункция характеризуется поступлением в желудочки недостаточного количества крови в диастолу, что связано с плохой растяжимостью миокарда, и обусловливает быстрый подъем конечного диастолического давления.

При обструкции выходного отдела левого желудочка имеет место утолщение межжелудочковой перегородки и нарушение движения передней створки митрального клапана.

В связи с этим в период изгнания возникает перепад давления между полостью левого желудочка и начальным отрезком аорты, что сопровождается повышением конечного диастолического давления в левом желудочке.

Возникающая в этих условиях компенсаторная гиперфункция сопровождается гипертрофией, а затем и дилатацией левого предсердия, в случае же декомпенсации развивается легочная гипертензия.

В ряде случаев гипертрофической кардиомиопатии сопутствует ишемия миокарда, обусловленная снижением вазодилататорного резерва коронарных артерий, увеличением потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, сдавлением во время систолы интрамуральных артерий, сопутствующим атеросклерозом венечных артерий и т. д.

Макроскопическими признаками гипертрофической кардиомиопатии служит утолщение стенок левого желудочка при нормальных или уменьшенных размерах его полости, гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация левого предсердия. Микроскопическая картина гипертрофической кардиомиопатии характеризуется беспорядочным расположением кардиомиоцитов, замещением мышечной ткани на фиброзную, аномальным строением интрамуральных венечных артерий.

В соответствии с локализацией гипертрофии выделяют гипер­трофическую кардиомиопатию левого и правого желудочков. В свою очередь, гипертрофия левого желудочка может быть асимметричной и симметричной (концент­рической).

В большинстве случаев выявляется асиммет­ричная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении или в ее базальных отделах. Реже встречается асимметричной гипертрофия верхушки сердца (апикальная гипертрофическая кардиомиопатия), задней или переднебоковой стенки.

На долю симметричной гипертрофии приходится около 30 % случаев.

С учетом наличия градиента систолического давления в полости левого желудочка различают обструктивную и необструктивную гипертрофическую кардиомиопатию. Симметричная гипертрофия левого желудочка, как правило, представляет собой необструктивную форму гипертрофической кардиомиопатии.

Асимметричная гипертрофия может являться как необструктивной, так и обструктивной.

Так, синонимом асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки служит понятие «идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз», гипертрофии средней части межжелудочковой перегородки (на уровне папиллярных мышц) – «мезовентрикулярная обструкция». Верхушечная гипертрофия левого желудочка, как правило, представлена необструктивным вариантом.

В зависимости от степени утолщения миокарда выделяют умеренную (15-20 мм), среднюю (21-25 мм) и выраженную (более 25 мм) гипертрофию.

На основании клинико-физиологической классификации выделяют IV стадии гипертрофической кардиомиопатии:

  • I — градиент давления в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) не более 25 мм рт. ст.; жалобы отсутствуют;
  • II — градиент давления в ВТЛЖ возрастает до 36 мм рт. ст.; появляются жалобы при физической нагрузке;
  • III — градиент давления в ВТЛЖ увеличивается до 44 мм рт. ст.; появляются стенокардия, одышка;
  • IV — градиент давления в ВТЛЖ выше 80 мм рт. ст.; развиваются выраженные нарушения гемодинамики, возможна внезапная сердечная смерть.

Длительное время течение гипертрофической кардиомиопатии остается бессимптомным, клиническая манифестация чаще происходит в возрасте 25–40 лет.

С учетом преобладающих жалоб выделяют девять клинических форм гипертрофической кардиомиопатии: малосимптомную, вегетодистоническую, кардиалгическую, инфарктоподобную, аритмическую, декомпенсационную, псевдоклапанную, смешанную, молниеносную.

Несмотря на то, что каждый клинический вариант характеризуется определенными признаками, всем формам гипертрофической кардиомиопатии присущи общие симптомы.

Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии, не сопровождающаяся нарушением оттока крови из желудочка, обычно малосимптомна. В этом случае жалобы на одышку, перебои в работе сердца, неритмичный пульс могут отмечаться при выполнении физической нагрузки.

Типичными симптомами обструктивной гипертрофической кардиомиопатии служат приступы ангинозных болей (70%), выраженная одышка (90%), головокружения и обморочные состояния (25-50%), преходящая ар­териальная гипотензия, нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия). Возможно возникновение приступов сердечной астмы и отека легких. Нередко первым эпизодом проявления гипертрофической кардиомиопатии служит внезапная смерть.

При диагностическом поиске обнаруживается систолический шум, высокий, скорый пульс, смещение верхушечного толчка.

Инструментальные методы обследования при гипертрофической кардиомиопатии включают ЭхоКГ, ЭКГ, ФКГ, рентгенографию грудной клетки, холтеровское мониторирование, поликардиографию, ритмокардиографию.

С помощью эхокардиографии выявляется гипертрофия МЖП, стенок миокарда желудочка, увеличение размеров левого предсердия, наличие обструкции ВТЛЖ, диастолическая дисфункция левого желудочка.

ЭКГ-признаки гипертрофической кардиомиопатии малоспецифичны и требуют дифференциальной диагностики с очаговыми изменениями миокарда, гипертонической болезнью, ИБС, аортальным стенозом и другими заболеваниями, осложняющимися гипертрофией левого желудочка. Для оценки тяжести гипертрофической кардиомиопатии, прогноза и выработки рекомендаций по лечению используются нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест).

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет документировать пароксизмальные эпизоды желудочковой экстрасистолии и тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий.

На фонокардиограмме регистрируется систолический шум различной степени выраженности, сохранность амплитуды I и II тонов.

Сфигмография демонстрирует двухвершинную кривую каротидного пульса, характеризующуюся дополнительной волной на подъеме.

При рентгенологическом исследовании изменения контуров сердца (увеличение левых отделов сердца, расширение восходящей части аорты, выбухание ствола и расширение ветвей легочной артерии) обнаруживаются только в развернутой стадии гипертрофической кардиомиопатии. Для получения дополнительных данных за гипертрофическую кардиомиопатию прибегают к проведению зондирования левых отделов сердца, вентрикулографии, коронарографии, сканированию сердца с радиоизотопом таллия, МРТ, ПЭТ сердца.

Пациентам с гипертрофической кардиомиопатией (особенно с обструктивной формой) рекомендуется ограничение физических нагрузок, которые могут спровоцировать увеличение градиента давления «левый желудочек-аорта», аритмии сердца и обмороки.

При умеренно выраженных симптомах гипертрофической кардиомиопатии назначают b-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил), уменьшающие ЧСС, удлиняющие диастолу, улучшающие пассивное наполнение левого желудочка и снижающие давление наполнения. В связи с наличием высокого риска развития тромбоэмболий необходим прием антикоагулянтов. При развитии сердечной недостаточности показаны диуретики, ингибиторы АПФ; при нарушениях желудочкового ритма — антиаритмические препараты (амиодарон, дизопирамид).

При обструктивной гипертрофической кардиомиопатии проводится профилактика инфекционного эндокардита, т. к. в результате постоянной травматизации передней створки митрального клапана на ней могут появляться вегетации.

Кардиохирургическое лечение гипертрофической кардиомиопатии целесообразно при градиенте давления между левым желудочком и аортой >50 мм рт.ст.

В этом случае может выполняться септальная миотомия или миоэктомия, а при структурных изменениях митрального клапана, вызывающих значительную регургитацию, — протезирование митрального клапана.

Для уменьшения обструкции ВТЛЖ показана имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора; при наличии желудочковых нарушений ритма — имплантация кардиовертер-дефибриллятора.

Течение гипертрофической кардиомиопатии вариабельно. Необструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии протекает относительно стабильно, однако при длительном стаже заболевания все же развивается сердечная недостаточность.

У 5–10% пациентов возможен самостоятельный регресс гипертрофии; у такого же процента больных отмечается переход гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную; еще столько же пациентов сталкивается с осложнением в виде инфекционного эндокардита.

Без лечения летальность при гипертрофической кардиомиопатии составляет 3–8 %, при этом в половине подобных случаев возникает внезапная смерть вследствие фибрилляции желудочков, полной атриовентрикулярной блокады, острого инфаркта миокарда.

Клинические рекомендации кардиомиопатии

БВ » Заболевания » Сердце

Кардиомиопатия основывается на присутствие функциональной и структуризированной дисфункции миокарда желудочков.

На рисунке схематически изображены различные типы кардиомипатий. Слева на право: Здоровое сердце, Гипертпрфическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, Дилатационная кардиомиопатия.

Эти патологии нельзя объяснить недостаточностью объема кровяного русла, вызванного увеличенной физической нагрузкой, сердечными болезнями, либо высоким давлением. Этот ряд болезней делят на первичный эпизод (вовлечено только сердце) и вторичный эпизод (когда кардиомиопатия выступает манифестом системного заболевания). Клинические рекомендации кардиомиопатии основываются на функциональных, а также на признаках морфологического ряда. А ещё образовываются внесемейные и наследственные подтипы.

Кардиомиопатия может наблюдаться как у детей, так и у взрослых любой возрастной группы. Заболеванию присущ наследственный характер. Была разработана классификация. Различают следующие виды кардиомиопатии:

  • рестриктивная;
  • дилатационная;
  • гипертрофическая;
  • алкогольная;
  • ишемическая;
  • метаболическая;
  • дисметаболическая;
  • токсическая;
  • дисгормональная;
  • кардиомиопатия Такоцубо.

Симптомы даже при различных формах схожи и напоминают симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности. Это такие симптомы: как боли за грудиной, носящие приступообразный характер, отекание нижних конечностей, одышка, быстрое уставание. Но в то же время любому типу присущи всевозможные проявления, отличающиеся от общей клинической картины кардиомиопатии.

На сегодняшний день основным методом диагностики вышеперечисленных сердечных болезней считается ультразвуковое исследование сердца.

Типы кардиомиопатий. Пояснения на видео, чем они отличаюстя.

Но для того, чтобы выявить недуг широко применяются такие виды исследования, как эхокардиограмма, электрокардиограмма, рентгенография, зондирование, а также компьютерная томография. После постановки диагноза клинические рекомендации кардиомиопатии по лечению включают в себя терапевтические и операционные методы.

Оперативное вмешательство может быть рекомендовано при разных типах заболевания. Но чаще всего используется при лечении гипертрофической формы заболевания.

При лечении дилатационного вида заболевания зачастую применяется терапия с использованием стволовых клеток. В очень тяжёлых эпизодах прибегают к трансплантации сердца.

На беду, современная медицина не владеет универсальным средством борьбы с такой сложной патологией, но в некоторых ситуациях профессионалам удаётся значительно увеличить и весьма облегчить жизнь пациентам. Но при этом показатель летальности сохраняется достаточно высокий.

Средняя продолжительность жизни пациентов от появления первых симптомов до смерти колеблется от трёх до семи лет. Однако при достаточном лечении и положительной динамике продолжительность жизни может составлять более двадцати лет.

В большинстве случаев причиной смерти является застойная сердечная недостаточность. Для улучшения качества и продолжительности жизни, необходимо устранить факторы, которые стимулируют дисфункцию миокарда. Необходимо отказаться от приёма спиртосодержащих напитков, табакокурения. Физическую активность необходимо ограничивать, рекомендованные дозированные физические тренировки.

Питание должно быть полноценное с необходимым содержанием витаминов и белков. Требуется ограничение употребления соли и жидкости, увеличить приём пищи до пяти раз в день.

Продукты должны содержать большое количество кальция и калия, стоит отказаться от чёрного хлеба, капусты, бобовых, шоколада, крепкого кофе и чая, жирных продуктов, рыбных и мясных бульонов.

Большое значение имеют массаж и лечебная гимнастика.

Читайте так-же, другие обзоры

Рекомендации по ведению больных с гипертрофической кардиомиопатией

Стенограмма авторской передачи профессора Гиляревского Сергея Руджеровича, дата трансляции — 16 ноября 2011 г.

Драпкина О.М.: — Дорогие друзья, уважаемые коллеги, здравствуйте. Без лишних слов начинаем нашу очередную программу, посвященную новостям доказательной кардиологии. И как обычно, автор передачи профессор Гиляревский Сергей Руджерович.

Гиляревский С.Р.

: — Уважаемая Оксана Михайловна, глубокоуважаемые коллеги. Существует время разбрасывать камни, время собирать. Вот последние несколько недель, очень большое число новых клинических рекомендаций, в основном американских.

И мы хотели бы сегодня обсудить с Оксаной Михайловной одну из таких рекомендаций по ведению больных с гипертрофической кардиомиопатией, поскольку в реальной практике очень часто возникают вопросы по тактике их ведения и по диагностике и дифференциальной диагностике гипертрофической кардиомиопатии.

Поэтому мы бы хотели коротко обсудить основные положения этих рекомендаций. Что мы сейчас и сделаем.

Ну, в первую очередь, почему всех так волнует гипертрофическая кардиомиопатия. Ну, из всех кардиомиопатий это все-таки наряду с дилатационной кардиомиопатией, это все-таки достаточно частая кардиомиопатия.

И привлекает она внимание врачей и, в общем, не только врачей, привлекает тем, что это одна из самых частых причин внезапной смерти молодых людей. И, в общем, в этих новых рекомендациях нет каких-то сенсационных новых данных.

Ну, хотелось бы выделить основные ключевые положения, в частности то, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора у больных с гипертрофической кардиомиопатией и высоким риском внезапной смерти остается единственным методом, доказанным методом, который влияет на прогноз этих больных.

Поэтому в ходе обследования очень важно выделить группу, подгруппу больных с гипертрофической кардиомиопатией, у которых имеется наиболее высокий риск развития внезапной смерти.

И в первую очередь это больные, у которых уже был эпизод внезапной смерти с успешной реанимацией в анамнезе, это больные с устойчивой желудочковой тахикардией, это больные даже с неустойчивой желудочковой тахикардией, больные, у которых есть родственники, погибшие в молодом возрасте, внезапно.

Таким больным тоже рекомендуют имплантировать кардиовертер-дефибриллятор. А кроме того рассматривается вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора у больных, имеющих патологическую реакцию на физическую нагрузку, т.е. место повышения, снижения артериального давления, т.е.

при наличии каких-то еще дополнительных факторов риска развития внезапной смерти.

Хорошо известно, что при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии наиболее эффективные вмешательства – это вмешательства по уменьшению межжелудочковой перегородки.

И на сегодняшний день существует 2 метода: более радикальный – это миоэктомия, которая выполняется в условиях искусственного кровообращения и метод, основанный на алкогольной абляции септальной ветви коронарной артерии, т.е.

по сути дела вызывается искусственный инфаркт миокарда, который приводит к образованию рубцовой ткани и соответственно к уменьшению объема мышечной массы в области межжелудочковой перегородки. Но нужно сказать, что в этих рекомендациях очень ограничены показания для этих вмешательств.

То есть если мы говорим о миоэктомии, миотомии, то это только тяжелые больные с выраженными симптомами, которым не помогает лекарственная терапия. Только тогда и то, если имеется центр, где есть опытные врачи, которые выполняют это вмешательство в рамках специальной программы о ведении больных с гипертрофической кардиомиопатией.

Драпкина О.М.: — Ну, и второй момент, Сергей Руджерович, все-таки насколько точно прогнозируемым может быть локус инфарцирования, который мы пытаемся вызвать?

Гиляревский С.Р.

: — Здесь, наверное, все зависит от отбора больных и в новой версии клинических рекомендаций очень четко сказано, что это метод, который применяется у больных, которым невозможно выполнить миоэктомию.

Да, это золотой стандарт. То есть либо это сопутствующее заболевание, либо это больные, у которых риск вмешательства слишком высокий, либо это больные очень пожилого возраста, тогда выполняют как альтернативу миоэктомии.

Наверное, этот метод менее эффективен здесь, имеет значение отбор больных и, конечно, опыт выполнения этого вмешательства. Но все-таки это как от безысходности, от невозможности выполнить более радикальное вмешательство. Так что, наверно, среди больных с кардиомиопатией не так много больных, которым показано выполнение радикальных вмешательств.

В последнее время очень обсуждался вопрос последние годы, о роли генетического маркирования, исследования и предполагали… Ну, известно, что гипертрофическая кардиомиопатия определяется доминантным обследованием 8-ми разных генов. И считалось, что есть гены, носители которых имеют больший риск внезапной смерти, и есть гены, при которых риск внезапной смерти меньше.

Ну, эта гипотеза не подтвердилась.

Вот на слайде посмотрим показания к генотипированию. Генотипирование, в основном, рекомендуется не у больных с гипертрофической кардиомиопатией, где генотипирование, как правило, не дает какой-либо дополнительной информации.

Но у родственников первой линии больных с гипертрофической кардиомиопатией, если они являются носителем этого гена, который отвечает за патологический саркомер, то у них проводятся какие-то вмешательства, более детальные обследования, в т.ч. и для оценки риска внезапной смерти.

Это первое и в некоторых случаях, когда нужно выполнить дифференциальный диагноз при нетипичных проявлениях гипертрофической кардиомиопатии или когда есть какие-то другие причины гипертрофии миокарда, когда выявление определенных генов позволяет нам говорить, что это все-таки не вторичная гипертрофия, а это гипертрофическая кардиомиопатия.

Ну и генотипирование полезно для выявления тех заболеваний, которые могут тоже определять картину, напоминающую гипертрофическую кардиомиопатию, некоторые болезни накопления. Так что вот роль генотипирования, она стала более ограниченной.

В основном, это для оценки риска гипертрофической кардиомиопатии, соответственно, риск внезапной смерти у больных, у родственников больных. Хотелось бы представить алгоритм решения вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора, поскольку этот вопрос является принципиальным.

Первое – это мы выясняем вопрос, была ли раньше остановка кровообращения или имелись ли эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии.

Если они имелись, то рекомендации первого ряда, видите, на слайде окрашены зеленым, необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Если не было внезапной смерти или устойчивой желудочковой тахикардии, то мы смотрим в анамнезе случаи внезапной смерти у родственников первой линии или имеется ли выраженное утолщение межжелудочковой перегородки более 3-х сантиметров и были ли в анамнезе необъяснимые случаи потери сознания.

Если это есть, то тоже, в общем-то, может рассматриваться вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора, что соответствует классу рекомендации 2А. То есть считается, что скорее это целесообразно выполнять. Если этого нет, и у больного имеется неустойчивая желудочковая тахикардия, т.е. имеется ну, всего 3 комплекса или более, т.е.

неустойчивая желудочковая тахикардия – это тахикардия в течение менее 30-ти секунд, Но вот в случае гипертрофической кардиомиопатии, в общем, учитывают даже 3 комплекса подряд. Считается, что это значимое нарушение ритма или имеется патологическая реакция на нагрузку.

Ну, здесь мы оцениваем, есть ли какие-то другие дополнительные факторы риска внезапной смерти. Если они есть, то считается вполне обоснованным имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Если нет, то лучше этого не делать.

Таким образом, в общем, на мой взгляд, достаточно большая группа больных гипертрофической кардиомиопатией, у которых надо и это обязательно надо делать – тщательно обследовать их для установления риска внезапной смерти.

Если такой риск есть, то у этих больных необходимо имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

Драпкина О.М.: — Вообще, у нас эта задача иногда бывает нерешаема. Вот я, как практик, могу сказать. Отправить больного куда-то, где могут поставить кардиовертер-дефибриллятор?

Гиляревский С.Р.

: — Да, но это должны быть, конечно, специальные программы для обследования таких больных и центры. Ну, я думаю, что постепенно какие-то вопросы решаются, в частности, ангиопластика при остром коронарном синдроме.

Так что постепенно есть регионы и центры, где это возможно и доступно, так что просто здесь есть, со стороны терапевта должна быть заявка и большая работа для того, чтобы представлять эту категорию молодых, в общем-то, людей.

Драпкина О.М.: — Именно для этого Вы сегодня и представляете.

Гиляревский С.Р.

: — Да. И все-таки в этих клинических рекомендациях сказано, что это вот центральная проблема, это реальное вмешательство, которое у многих молодых людей с гипертрофической кардиомиопатией и высоким риском внезапной смерти может реально продлить жизнь, поэтому это, конечно, должно быть объектом внимания тех служб, от которых зависит возможность вот такой имплантации дефибриллятора. Ну, и в заключение мне хотелось бы все-таки остановиться коротко в целом на клинических рекомендациях по ведению больных. Здесь ничего нового нет.

В общем, на 1-м этапе мы выявляем обструктивный тип или необструктивный. Если это необструктивная кардиомиопатия, то здесь, в общем-то, терапия традиционно ограничивается, в основном, применением бета-адреноблокаторов или не дигидропиридинового антагониста кальция верапамила.

Как это влияет на прогноз, трудно сказать, но, в основном, это терапия у больных, имеющих какие-то клинические проявления, и эти препараты могут уменьшить выраженность диастолической дисфункции и уменьшить симптомы стенокардии, если она существует.

Так что здесь, в общем, каких-то новых данных нет. Причем именно бета-блокаторы и верапамил имеют первый класс рекомендаций, назначение ингибиторов АПФ, блокаторов-рецепторов ангиотензин II считается уже менее обоснованным в такой ситуации.

Ну, по крайней мере, это в большинстве случаев, в данной ситуации небезопасно.

Традиционно больше внимания обращают на больных с наличием обструкции выносящего тракта. Причем считается, что пиковый градиент в выносящем тракте более 50 мм рт. ст., это уже гемодинамически значимое нарушение, при котором надо обсуждать вопрос о специальных вмешательствах. И здесь тоже традиционно назначаются бета-блокаторы, верапамил и дизопирамид.

Препарат ритмилен, который раньше широко использовался, в данном случае он используется в небольших дозах для того, чтобы его отрицательное влияние на сократимость привело к уменьшению обструкции выносящего тракта.

Рандомизированных исследований нет, но были контролируемые исследования, в которых было показано, что больные, которые получали дизопирамид, имели меньший градиент и меньшую потребность в выполнении инвазивных вмешательств.

Драпкина О.М.: — Он у нас есть сейчас?

Гиляревский С.Р.

: — Абсолютно даже не могу сказать. Ну, по крайней мере, в клинических рекомендациях он имеется, и поэтому мы его тоже упоминаем. Так что вот каких-то сенсаций в этих рекомендациях нет, но все-таки важные акценты, касающиеся генотипирования и касающиеся важности оценки риска внезапной смерти с тем, чтобы направить больных на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Драпкина О.М.: — Направлять должны мы, собственно.

Гиляревский С.Р.

: — Направлять должны мы, да, терапевты, которые имеют опыт ведения таких больных.

Драпкина О.М.: — Уважаемые коллеги, время нашей передачи истекло, поэтому вопросы, пожалуйста, задавайте нам в письменном виде, и тогда уже после передачи Сергей Руджерович на них ответит. Спасибо.

Гиляревский С.Р.

: — Спасибо за внимание. До свиданья.

Драпкина О.М.: — До свиданья.

Национальные рекомендации кардиомиопатия

^ РАЗДЕЛ 5. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ И ДРУГИЕ КАРДИОМИОПАТИИ, ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, МИОКАРДИТ И СИНДРОМ МАРФАНА.

Гипертрофическая кардиомиопатия.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одна из относительно частых форм генетически обусловленных заболеваний сердца (0.2%; 1:500 в общей популяции) [1] и одна из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти у людей молодого возраста, включая спортсменов [2].

Внезапная смерть может наступить в любом возрасте, но наиболее часто случаи внезапной смерти регистрируются в возрасте до 30 лет. К настоящему времени известны 14 белковых компонентов саркомера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП.

К наиболее частым причинам ГКМП в странах Западной Европы и США относятся мутации в генах тяжелой цепи бета-миозина (-МНС) и миозин-связывающего белка С (до 75% всех случаев), при этом в каждой популяции вклад различных генов в заболеваемость неодинаков.

Mутации в гене -MHC считаются более злокачественными по сравнению с дефектами в других ГКМП-ассоциированных генах [50-51]. Kак минимум 4 замены в гене -MHC (Arg403Gln, Arg453Cys, Gly716Arg и Arg719Trp) ассоциируются с плохим прогнозом и высокой частотой внезапной смерти [52].

Так, в двух семьях с мутацией Arg403Gln 11 из 20 носителей мутации умерли преждевременно, 9 из них в результате внезапной смерти.

В российской популяции больных ГКМП мутации в гене тяжелой цепи -миозина являются причиной 17% всех и 25% семейных случаев заболевания. При этом выявлено 13 миссенс-мутаций в гене -МНС, 6 из которых обнаружены впервые, а 7 были ранее описаны в других популяциях и не отличаются по фенотипическим проявлениям [53-54].

Четыре ранее не описанные мутации (Ala13Thr, Ala729Pro, Trp827Cys, Lys835Thr) характеризовались наибольшей тяжестью клинических проявлений, а в трёх случаях (Ala13Thr, Ala729Pro, Lys835Thr) – неблагоприятным прогнозом (внезапная смерть в молодом возрасте до 30 лет).

Mутации в гене миозин-связывающего белка С сопровождаются меньшей пенетрантностью и большей продолжительностью жизни больных ГКМП [55].

Для мутаций в гене тропонина Т характерна умеренная гипертрофия миокарда, однако прогноз достаточно неблагоприятен из-за высокой вероятности внезапной остановки сердца.

Как правило, для носителей этих мутаций характерна внезапная смерть в молодом возрасте при отсутствии клинических проявлений и значимой гипертрофии [56].

Mутации в гене -тропомиозина характеризуются относительно умеренной гипертрофией, но высоким риском внезапной смерти [57]. При этом распространённость мутаций в генах тропонина Т и -тропомиозина невелика.

Проведение тотального генетического анализа у лиц с подозрением на наличие ГКМП нецелесообразно и экономически неоправдано. Однако поиск ограниченного количества потенциально злокачественных мутаций, прежде всего в гене тяжелой цепи -миозина, представляется весьма уместным.

Особое значение такой анализ имеет в категории фенотип-отрицательных лиц с ГКМП.

Всем носителям потенциально злокачественных мутаций с целью уменьшения вероятности внезапной смерти рекомендуется регулярное ежегодное обследование с необходимостью воздерживаться от занятий профессиональным спортом.

Заболевание проявляется гетерогенной клинической картиной и анамнезом, но наиболее характерной чертой заболевания является необъяснимая ассиметричная гипертрофия недилатированного ЛЖ, определяемая при ЭхоКГ [3-5].

Клинический диагноз ГКМП ставится на основании фенотипа гипертрофии миокарда ЛЖ [3,4].

В целом, у взрослых спортсменов диагноз становится очевидным при толщине МЖП более 15 мм (иногда 13 или 14 мм), у детей диагноз ставится при толщине МЖП более 2 стандартных отклонений от средней в зависимости от площади тела; z-score ≥2); теоретически при наличии подтвержденной при молекулярно-генетическим исследовании мутации одного из кандидатных генов толщина стенки ЛЖ может быть любой, включая норму [3, 4]. Необходимо отметить, что спортсмены в любом возрасте (но обычно менее 14 лет), будучи носителями ГКМП-связанного гена, могут и не иметь признаков гипертрофии миокарда ЛЖ [3, 4].

Экстраполяция риска пациентов с ГКМП на высоко тренированных спортсменов должно быть осторожным.

Риск у спортсменов зависит от наличия электрической нестабильности миокарда и склонности к потенциально летальным желудочковым тахиаритмиям при наличии ГКМП, что связано с влиянием тренировок и участием в соревнованиях (изменение объема циркулирующей крови, гидратация и обмен электролитов). Более того, не было обнаружено ни одного надежного клинического, морфологического или электрофизиологического предиктора внезапной смерти при ГКМП [3, 4]. Из-за того, что надежная индивидуальная стратификация риска внезапной сердечной смерти среди спортсменов с ГКМП невозможна, данные рекомендации по допуску спортсменов к занятиям спортом не содержат рекомендаций для ГКМП с различной клинико-морфологической картиной.

Несмотря на невозможность индивидуальной стратификации риска у юных спортсменов с ГКМП, в широком отстранении таких спортсменов от занятий спортом на основании наличия диагноза ГКМП часто нет необходимости.

Принимая во внимание взаимосвязь ГКМП и риска внезапной смерти у юных спортсменов [2], недавно полученные данные о повышении риска при регулярных занятиях спортом у лиц с сердечно-сосудистыми отклонениями [6], в данных рекомендациях по допуску спортсменов с ГКМП к занятиям спортом представлен осторожный и взвешенный подход.

^ Предварительный диагноз.

С появлением доклинической генетической диагностики у незначительного числа юных членов семьи удалось поставить диагноз ГКМП-вызывающей мутации гена, основанном на лабораторном анализе ДНК при отсутствии типичных морфологических (фенотипических) признаков заболевания [3,4].

По мере увеличения числа обследованных лиц с семейной ГКМП, все больше клиницистов будет поставлено перед дилеммой выработки рекомендаций по допуску к занятиям спортом лиц, у которых поставлен доклинический диагноз ГКМП (т.е. генотип-позитивный и фенотип-негативный диагноз).

Вполне вероятно, что у большинства таких людей возникнут морфологические признаки ГКМП с потенциальной возможностью нестабильности электрофизиологических свойств миокарда.

Более того, гипертрофия миокарда ЛЖ у пациентов с ГКМП может развиваться в течение нескольких лет после генетического анализа [3, 4], в то время как спортсмен еще может продолжать занятия спортом.

Учитывая вышесказанное, настоящие рекомендации для спортсменов с доклиническим диагнозом ГКМП включают в себя 12-18 месячные визиты, где кроме ЭхоКГ должны быть проведены следующие методы обследования: 12-канальная ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование, в некоторых случаях МРТ сердца и макимсальный нагрузочный тест с определением толерантности к физической нагрузке, реакции АД и выявления желудочковых тахиаритмий). Если все перечисленные выше параметры находятся в пределах нормы, отстранение от занятий спортом не рекомендуется. Тем не менее, необходимо тщательное последующее наблюдение за такими спортсменами, особенно при семейном анамнезе ГКМП и случаях внезапной сердечной смерти у близких родственников. Эти данные основаны на результатах обсервационных исследований, в которых было показано, что отклонения на 12-канальной ЭКГ и тканевом Допплер-ЭхоКГ могут предсказать появление гипертрофии миокарда ЛЖ [7-9]. Спортсменам с отклонениями на 12-канальной ЭКГ и отсутствием гипертрофии миокарда ЛЖ (особенно при семейном анамнезе ГКМП) необходимо предложить проведение МРТ сердца для выявления зоны сегментарной гипертрофии миокарда ЛЖ переднее-латеральной локализации и верхушки ЛЖ [7]. Отклонения на 12-канальной ЭКГ у членов семьи без гипертрофии миокарда ЛЖ (особенно когда родство дальнее) не должны рассматриваться как признаки ГКМП.

Рекомендации:

Спортсмены с возможным или определенным клиническим диагнозом ГКМП должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта за исключением низко интенсивных (класс IA).

Эти рекомендации не зависят от возраста, пола, фенотипа, симптомов, признаков обструкции выходящего тракта ЛЖ, приема лекарственных препаратов, хирургических вмешательств, алкогольной аблации межжелудочковой перегородки, имплантации стимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Несмотря на то, что клиническая значимость генотип-позитивных/фенотип-негативных находок неопределенна, в настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, что такие спортсмены должны быть отстранены от занятий спортом, особенно при отсутствии симптомов или семейного анамнеза внезапной смерти.

Так как частота имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (КВД) постоянно увеличивается, клиницисты все чаще сталкиваются с проблемой принятия решения о допуске спортсменов с ГКМП и установленным КВД к занятиям спортом.

Несмотря на доказанную эффективность КВД в профилактике внезапной смерти в обсервационных исследованиях [10], уникальные физиологические изменения при интенсивных физических нагрузках (изменения объема циркулирующей крови, концентрации электролитов, активности нейрогормонов и потенциальный риск возникновения ишемии миокарда), делают надежность КВД у этой категории пациентов мало предсказуемой. Кроме того, существует риск повреждения КВД и немотивированного срабатывания КВД во время занятий спортом. Таким образом, при импланатации КВД у пациентов с ГКМП рекомендации по допуску к занятиям спортом остаются неизменными, таким спортсменам необходимо избегать контактных видов спорта с повышенным риском получения травмы и/или повреждения имплантированного устройства [11], такие спортсмены могут быть допущены к занятиям низко интенсивными видами спорта (класс IA).

Наличие автоматических дефибрилляторов на спортивных соревнованиях не должны рассматриваться ни как достаточная мера борьбы с внезапной сердечной смертью, ни как юридическое обоснование участия в соревнованиях спортсменов с ГКМП.

У спортсменов с ГКМП, использующих анаболические стероиды и энергетические напитки, риск возникновения нарушений ритма сердца повышен, хотя убедительных данных, подтверждающих данное утверждение, в настоящее время не достаточно.

^ Пролапс митрального клапана (ПМК).

Диагностика пролапса митрального клапана (миксоматозной дегенерации) особенно важна у спортсменов, учитвая тот факт, что распространенность этой патологии в общей популяции крайне высока (2-3%) [12-14].

Диагноз ставится на основании данных ЭхоКГ, при которой выявляется систолическое смещение одной или двух створок митрального клапана в левое предсердие по отношению к плоскости митрального кольца [13]. При аускультации таких пациентов может выслушиваться средне-систолический щелчок и/или шум митральной регургитации.

Прогноз при ПМК благоприятен, частота развития неблагоприятных событий незначительна [12-15].

В целом, частота развития неблагоприятных клинических исходов (таких как прогрессирование митральной регургитации с последующим хирургическим вмешательством, инфекционный эндокардит, тромбоэмболии, предсердные и желудочковые тахиаритмии и внезапная сердечная смерть) коррелирует со степенью структурных изменений митрального клапана в виде диффузного утолщения створок и их удлинения, в некоторых случаях – отрыва хорды [12-15].

Частота внезапной смерти при изолированном ПМК у юных спортсменов невелика [12-16]. Частота неблагоприятных событий у таких спортсменов не выше, чем в целом в популяции и в основном они случаются у лиц старше 50 лет при наличии тяжелой митральной регургитации и/или систолической дисфункции ЛЖ [15].

  • У некоторых людей ПМК может быть проявлением патологии соединительной ткани у высоких, худых людей с деформацией грудной клетки и гипермобильностью суставов (MASS фенотип), у которых незначительно повышен риск прогрессирования расширения аорты и внезапной смерти [17].
  • Рекомендации:
  • Спортсмены с ПМК могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта при условии отсутствия следующих признаков:
  • а) синкопальные эпизодов, связанные с нарушениями ритма сердца
  • б) устойчивая/непрерывно рецидивирующая неустойчивая наджелуджочковая тахикардия или частая и/или устойчивая желудочковая тахиаритмия по данным суточного ЭКГ-мониторирования
  • в) тяжелая митральная регургитация по данным цветного картирования
  • г) систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ

Новый кардио ресурс для специалистов

Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации врача

Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти

Председатель комитета экспертов:

профессор Ардашев А.В. (Москва)

Мотивация для занятия спортом. Парни и девушки. Workout



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Зверобой повышает или понижает давление? - Медицина

Зверобой повышает или понижает давление? - Медицина Биоактивные вещества улучшают работу кровеносных сосудов и сердечной мышцы, налаживают кровоток....

19 01 2021 18:28:30

Клиническая депрессияcимптомы, причины, лечение

Клиническая депрессияcимптомы, причины, лечение Клиническая депрессия – это часто встречаемый недуг, поражающий людей, невзирая на их возрастную принадлежность. Клиническая депрессия нуждается в профессиональном...

18 01 2021 12:32:13

Антиаритмические препараты: список, классификация, что принимать и чем снять приступ? - Медицина

Антиаритмические препараты: список, классификация, что принимать и чем снять приступ? - Медицина Почти все пациенты кардиолога так или иначе сталкивались с аритмиями различного рода....

17 01 2021 19:46:57

Льняное масло и семя для снижения холестерина: как принимать и рецепты приготовления - Медицина

Льняное масло и семя для снижения холестерина: как принимать и рецепты приготовления - Медицина К счастью, его уровень можно с легкостью понизить самыми простыми методами....

16 01 2021 19:24:47

Гипертония 1 степени риск 1 (2): симптомы и лечение, берут ли в армию при гипертонии 1 стадии - Медицина

Гипертония 1 степени риск 1 (2): симптомы и лечение, берут ли в армию при гипертонии 1 стадии - Медицина Если они чистые и здоровые, то можно запросто прожить 120 лет и даже больше....

15 01 2021 21:26:35

Нравственность в жизни человекаправила и воспитание

Нравственность в жизни человекаправила и воспитание Нравственность – это стремление личности оценивать сознательные действия, состояния человека на основании совокупности осознанных норм поведения присущих конкретному индивиду...

14 01 2021 14:15:52

Повышенный холестерин у мужчин: причины, показатели нормы, симптомы и как снизить? - Медицина

Повышенный холестерин у мужчин: причины, показатели нормы, симптомы и как снизить? - Медицина Когда легкий холестерин попадает в кровь, он может оседать на стенках сосудов, тем самым просвет в артериях начинает сужаться, а затем происходит полная закупорка сосуда....

13 01 2021 17:43:53

Общение с мужчинамипсихология, женские хитрости

Общение с мужчинамипсихология, женские хитрости Общение с мужчинами, а именно эффективное взаимодействие с представителями сильной половины строится на иных законах, чем общение женское или взрослого с ребенком...

12 01 2021 0:26:16

Статины от холестерина: названия препаратов последнего поколения, польза и вред и что это такое? - Медицина

Статины от холестерина: названия препаратов последнего поколения, польза и вред и что это такое? - Медицина Холестерин выступает основным строительным материалом для нормального формирования клеток и целых тканей....

11 01 2021 10:43:57

Онихофагиячто это такое, причины, симптомы, лечение

Онихофагиячто это такое, причины, симптомы, лечение Онихофагия – это нарушение, заключающееся в манере обкусывать ногти, кожу вокруг, заусеницы. Чаще наблюдается в детстве, реже можно встретить у взрослых...

10 01 2021 17:15:55

Операция на легкие при туберкулезе: делают ли и как, последствия - Медицина

Операция на легкие при туберкулезе: делают ли и как, последствия - Медицина Операция при туберкулезе легких – сложная, но в некоторых случаях необходимая процедура, которая может спасти человеку жизнь....

09 01 2021 10:27:51

Самодисциплинапонятие, как развить самодисциплину?

Самодисциплинапонятие, как развить самодисциплину? Самодисциплина – это приобретенное качество личности, выражающееся в самоорганизации, самоконтроле, проявлении ответственности и способности выстраивать собственную деятельность...

08 01 2021 18:15:38

Облепиха повышает или понижает давление: как ягода действует на давление, как использовать облепиху при гипертонии - Медицина

Облепиха повышает или понижает давление: как ягода действует на давление, как использовать облепиху при гипертонии - Медицина Облепиху можно по праву отнести к категории наиболее ценных и полезных ягод....

07 01 2021 20:16:36

Тритаце: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина

Тритаце: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина Л С выпускается в виде таблеток в нескольких дозировках....

06 01 2021 20:22:22

Как и чем снизить давление: лечение народными средствами в домашних условиях - Медицина

Как и чем снизить давление: лечение народными средствами в домашних условиях - Медицина Снимать симптомы гипертонии и нормализовать давление дома не всегда безопасно....

05 01 2021 4:46:10

Кандесартан: инструкция по применению, отзывы, аналоги и разновидности - Медицина

Кандесартан: инструкция по применению, отзывы, аналоги и разновидности - Медицина « Кандесартан» представляет собой лекарственный препарат, который предназначен для лечения гипертонической болезни....

04 01 2021 15:55:41

Алмаг при повышенном давлении: можно ли лечиться алмагом при скачках давления и гипертонии - Медицина

Алмаг при повышенном давлении: можно ли лечиться алмагом при скачках давления и гипертонии - Медицина Магнитотерапия уже давно доказала свою результативность в лечении многих болезней, в том числе артериальной гипертензии....

03 01 2021 14:21:55

Норма давления у детей и подростков по возрастам: таблица нормы ад у ребенка в 4 года (5, 10, 16 лет) - Медицина

Норма давления у детей и подростков по возрастам: таблица нормы ад у ребенка в 4 года (5, 10, 16 лет) - Медицина Нормы давления у детей значительно отличаются от аналогичных показателей у взрослых людей....

02 01 2021 13:54:18

Контент-анализ, как метод исследования

Контент-анализ, как метод исследования Контент-анализ – это стандартный метод анализа, который применяется исследователями в социальных науках, его предметом выступает содержание текста, что сводится к числовым показателям...

01 01 2021 5:30:33

Тримекор: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги препарата - Медицина

Тримекор: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги препарата - Медицина Еще синонимы: Антистен, Кардитрим, Медарум, Метагард, Прекард, Протефлозид, Таденан, Тридукард, Тримет, Триметазид, Триметазидин, Тримитард М В....

31 12 2020 9:58:13

Как стать сильным духом человекомсоветы

Как стать сильным духом человекомсоветы Как стать сильным духом? Эта дилемма тревожит многих личностей, ведь большинство мечтает о могущественной внутренней силе. Сильный духом человек всегда имеет собственное мнение...

30 12 2020 23:58:25

Синдром фредерика на экг: причины, симптомы, диагностика и лечение - Медицина

Синдром фредерика на экг: причины, симптомы, диагностика и лечение - Медицина Наиболее известные клинико-электрокардиографические синдромы – синдром CLC и WPW, синдром ранней реполяризации желудочков, синдром длинного интервала QT, посттахикардитический синдром, синдромы Шатерье, Фредерика, Морганьи –....

29 12 2020 16:29:27

Катарсисчто это такое в психологии, психотерапии, в философии

Катарсисчто это такое в психологии, психотерапии, в философии Катарсис – это групповой или индивидуальный процесс, в котором совершается высвобождение психической энергии и импульсов, что способствует уменьшению внутренних конфликтов личности, с помощью их вербализации и телесной экспрессии...

28 12 2020 0:38:34

Апельсины — польза и вред для здоровья мужчин и женщин - Медицина

Апельсины — польза и вред для здоровья мужчин и женщин - Медицина По статистике каждый второй россиянин называет любимым фруктом апельсин....

27 12 2020 0:57:48

Кальцигард ретард: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о препарате - Медицина

Кальцигард ретард: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о препарате - Медицина Кровяное давление – топовый маркер здоровья, сравниться с ним по значимости могут единичные показатели....

26 12 2020 13:21:44

Амилорид: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о лечении - Медицина

Амилорид: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о лечении - Медицина Высокое «нижнее» давление может быть связано с нарушением в работе почек....

25 12 2020 16:39:49

Овес: лечебные свойства и противопоказания, как приготовить и принимать? - Медицина

Овес: лечебные свойства и противопоказания, как приготовить и принимать? - Медицина Отвар овса: как приготовить и как пить целебную жидкость....

24 12 2020 13:14:27

Овенкор: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина

Овенкор: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина Лекарство от холестерина Овенкор и его краткая инструкция по применению, а также средняя цена, отзывы и аналоги – основные пункты, информация о которых представлена в....

23 12 2020 21:32:55

Фуросемид: инструкция по применению, цена, отзывы. для чего назначают, показания и как принимать? - Медицина

Фуросемид: инструкция по применению, цена, отзывы. для чего назначают, показания и как принимать? - Медицина Мочегонный эффект при внутривенном введении проявляется практически сразу – максимум через 10 минут....

22 12 2020 0:40:16

Особенности общения с детьми, со сверстниками, со взрослыми

Особенности общения с детьми, со сверстниками, со взрослыми Особенности общения, их эксплицированность имеют зависимость от индивидуальности людей, от используемых вербальных и неречевых инструментов коммуникаций...

21 12 2020 13:13:48

Изосорбида мононитрат: инструкция по применению, аналоги, цена и форма выпуска - Медицина

Изосорбида мононитрат: инструкция по применению, аналоги, цена и форма выпуска - Медицина При проблемах с сердцам прописывают препарат Изосорбида мононитрат....

20 12 2020 18:52:54

Как начать встречаться с девушкой, если вы друзьясоветы

Как начать встречаться с девушкой, если вы друзьясоветы Как начать встречаться с девушкой – это не столько вопрос тактики, сколько понимания вами самой девушки, ее личности и желаний, развития вашей харизматичности и способности вызвать симпатию...

19 12 2020 8:51:33

Вопросы и ответы: возможно ли применение симвастатина без назначения врача? - Медицина

Вопросы и ответы: возможно ли применение симвастатина без назначения врача? - Медицина « Симвастатин» представляет собой медицинский препарат, относящийся к группе статинов....

18 12 2020 3:35:41

Гранатовый сок: действие на организм и полезные свойства, возможное отрицательное влияние и приготовление в домашних условиях

Гранатовый сок: действие на организм и полезные свойства, возможное отрицательное влияние и приготовление в домашних условиях Еще в древние времена людям было известно о полезных свойствах граната и гранатового сока....

17 12 2020 22:11:29

Гепатит С генотип 3: как развивается вирусное заболевание, симптомы и способы заражения, лечение с применением новейших препаратов и прогноз

Гепатит С генотип 3: как развивается вирусное заболевание, симптомы и способы заражения, лечение с применением новейших препаратов и прогноз Гепатит Ц представляет собой воспалительное заболевание вирусного происхождения, которое поражает печень и приводит к деструктивным изменениям тканей....

16 12 2020 3:16:30

Влияние атмосферного давления на артериальное давление человека: как зависит ад от метеоусловий - Медицина

Влияние атмосферного давления на артериальное давление человека: как зависит ад от метеоусловий - Медицина Влияние атмосферного давления на людей, страдающих от гипертонической болезни, еще не изучено до конца....

15 12 2020 0:46:23

Туберкулез и вич: профилактика, продолжительность жизни, лечение и симптомы - Медицина

Туберкулез и вич: профилактика, продолжительность жизни, лечение и симптомы - Медицина Заболевание, которое вызывает вирус иммунодефицита, – одна из центральных угроз человечеству....

14 12 2020 13:57:13

Кризис семейных отношенийкак преодолеть?

Кризис семейных отношенийкак преодолеть? Кризис семейных отношений и возможности его разрешения интересуют буквально каждого, кто находится в браке и стремится сохранить и улучшить отношения...

13 12 2020 18:27:27

Вазилип: состав и показания к использованию, противопоказания и стоимость в аптеке, фармакологическое влияние препарата на организм человека

Вазилип: состав и показания к использованию, противопоказания и стоимость в аптеке, фармакологическое влияние препарата на организм человека Существует множество препаратов, которые позволяют снизить концентрацию холестерина в жидкостях организма....

11 12 2020 13:55:30

НЛПтехники, приемы, правила, обучение, практика

НЛПтехники, приемы, правила, обучение, практика Н Л П – в понимании индивидов, имеющих поверхностное представление о данном методе, способ манипулирования людьми. Оно включает моделирование человеческого поведения, программирование мышления...

10 12 2020 17:25:21

Дешевые аналоги максилака: список из топ 6 заменителей препарата - Медицина

Дешевые аналоги максилака: список из топ 6 заменителей препарата - Медицина Из таких медикаментов наиболее популярным и действенным является пробиотик Линекс....

08 12 2020 14:42:53

Реноваскулярная гипертензия: лечение, патогенез, диагностика - Медицина

Реноваскулярная гипертензия: лечение, патогенез, диагностика - Медицина Нередко пациенты покидают кабинет врача с диагнозом «гипертензия реноваскулярная»....

07 12 2020 18:39:43

Глазное давление: норма, измерение вгд у мужчин и женщин и что это такое? - Медицина

Глазное давление: норма, измерение вгд у мужчин и женщин и что это такое? - Медицина Давление глазного дна – это не что иное, как внутриглазное давление ( В Г Д)....

06 12 2020 4:42:19

Интроверт и экстраверт, кто этоопределение, характеристики

Интроверт и экстраверт, кто этоопределение, характеристики Интроверт и экстраверт – это принципиально различные психологические типы личности. В психологии выделяют три психотипа: интроверт, экстраверт, амбиверт...

05 12 2020 0:59:54

Тревожность человекапричины, признаки, коррекция, лечение

Тревожность человекапричины, признаки, коррекция, лечение Тревожность человека – это индивидуально-личностная психологическая особенность, обнаруживающаяся в склонности субъектов ощущать сильнейшую тревогу по незначительным поводам...

04 12 2020 4:10:58

Стеснительностьпричины и признаки, как побороть

Стеснительностьпричины и признаки, как побороть Стеснительность – это периодическое состояние психики, вызываемое сочетанием внешних факторов и внутреннего самоощущения, проявляется поведенческими реакциями...

03 12 2020 20:31:42

Восстановление печени после алкоголя: таблетки и препараты для профилактики и очистки после длительного употребления - Медицина

Восстановление печени после алкоголя: таблетки и препараты для профилактики и очистки после длительного употребления - Медицина Как показывают многочисленные исследования, заболевания печени, в большинстве своем, появляются от злоупотребления спиртными напитками....

02 12 2020 18:17:44

Прививка от гепатита b новорожденным и детям: схема вакцинации и побочные эффекты - Медицина

Прививка от гепатита b новорожденным и детям: схема вакцинации и побочные эффекты - Медицина Любое инфекционное заболевание печени плохо сказывается на работе органов пищеварения и причиняет существенный вред другим органным структурам организма....

01 12 2020 12:38:55

Аномалия эбштейна: лечение у детей и взрослых, типы и код по мкб-10 - Медицина

Аномалия эбштейна: лечение у детей и взрослых, типы и код по мкб-10 - Медицина Отличительной особенностью критических пороков является полное отсутствие или наличие крайне слабых компенсаторно-приспособительных реакций....

30 11 2020 12:44:39

Истощение организмасимптомы, лечение, причины

Истощение организмасимптомы, лечение, причины Истощение организма – это значительное ослабление функций организма, наступающее вследствие изнурительной деятельности физического характера либо эмоционального...

29 11 2020 14:10:28

Ишемическая болезнь сердца (ибс): что это такое, классификация, профилактика и осложнения - Медицина

Ишемическая болезнь сердца (ибс): что это такое, классификация, профилактика и осложнения - Медицина И Б С занимает прочные лидирующие позиции среди наиболее распространенных патологий сердца, часто приводит к частичной или полной утрате трудоспособности и стала социальной проблемой для многих развитых....

28 11 2020 13:56:12

Верхнее давление высокое и нижнее низкое: что принимать и почему? - Медицина

Верхнее давление высокое и нижнее низкое: что принимать и почему? - Медицина При измерении давления на циферблате тонометра фиксируются текущие показания А Д....

27 11 2020 3:22:59

Позитивная психотерапияметоды и техники

Позитивная психотерапияметоды и техники Позитивная психотерапия – это специфическая психотерапевтическая методика, у́чащая индивида принимать окружающую среду во всей многоликости и разнообразии...

26 11 2020 14:29:19

Черноплодная рябина повышает или понижает давление: лечебные свойства и рецепты от давления - Медицина

Черноплодная рябина повышает или понижает давление: лечебные свойства и рецепты от давления - Медицина Многие люди сегодня страдают от проблем с кровяным давлением....

25 11 2020 18:17:40

Дизартриялечение, симптомы, коррекция, формы дизартрии

Дизартриялечение, симптомы, коррекция, формы дизартрии Дизартрия – это расстройство речи, которое выражается в затрудненном произношении некоторых слов, отдельных звуков, слогов или в их искаженном произношении...

24 11 2020 8:40:24

Отсутствие потребности в одобрении как залог успешности

Отсутствие потребности в одобрении как залог успешности Потребность в одобрении является признаком неуверенности. Вероятно, потребность в одобрении является признаком глубоких неотработанных чувств....

23 11 2020 15:20:16

Инфантильный мужчинапризнаки, как его исправить

Инфантильный мужчинапризнаки, как его исправить В нынешнее время остро стоит проблема из-за массового появления в социуме инфантильных мужчин. Большинством женщин инфантильный мужчина воспринимается чрезвычайно отрицательно...

22 11 2020 18:15:52

Классификация гипертонического криза: виды кризов, особенности 1 и 2 типа - Медицина

Классификация гипертонического криза: виды кризов, особенности 1 и 2 типа - Медицина Гипертензия – это заболевание сердечно-сосудистой системы, проявляющееся повышенным артериальным давлением, головными и сердечными болями, нарушением зрительных возможностей, звоном в ушах и т....

21 11 2020 5:43:18

Давление с похмелья повышается или понижается: что делать при низком и высоком давлении - Медицина

Давление с похмелья повышается или понижается: что делать при низком и высоком давлении - Медицина Этиловый спирт, который содержится во всех горячительных напитках, имеет особенность воздействовать на тонус сосудов и сердечную мышцу....

20 11 2020 2:57:18

Трихотилломаниялечение, причины, симптомы, профилактика

Трихотилломаниялечение, причины, симптомы, профилактика Трихотилломания – это психологическое заболевание, возникающее на фоне стресса у неуравновешенных индивидов и характеризующееся вырыванием волос...

19 11 2020 8:42:17

Созависимость в отношениях, как избавиться?

Созависимость в отношениях, как избавиться? Созависимость – это состояние сильной человеческой привязанности. Страдающий созависимостью весь поглощается в состояние другого человека, становится зависимым от него психологически и физически...

18 11 2020 10:25:51

Чем отличается любовь от влюбленности психология

Чем отличается любовь от влюбленности психология Чем отличается любовь от влюбленности? Первым отличием влюбленности от истинной любви можно считать ее скоротечность. Чувство любви – вечно. Любовь является сильным, эмоционально окрашенным чувством...

17 11 2020 16:24:58

Печеночная энцефалопатия при циррозе: причины и признаки заболевания, методы диагностики и особенности терапии болезни, профилактика и прогноз

Печеночная энцефалопатия при циррозе: причины и признаки заболевания, методы диагностики и особенности терапии болезни, профилактика и прогноз Такое явление как печеночная энцефалопатия при циррозе печени считается очень серьезным патологическим состоянием, обладающим характерной клинической картиной, вызывающим серьезные проблемы со здоровьем....

16 11 2020 6:13:21

Метафорические картызначение, техники, руководство для работы

Метафорические картызначение, техники, руководство для работы Метафорические карты – это психологические картинки, на которых изображены люди, события и абстракции, вызывающие у каждого человека свои ассоциации. Метафорические ассоциативные карты хороши...

15 11 2020 13:19:27

Кардура: инструкция по применению, цена, отзывы врачей и пациентов, аналоги и от чего помогает? - Медицина

Кардура: инструкция по применению, цена, отзывы врачей и пациентов, аналоги и от чего помогает? - Медицина Одна таблетка препарата Кардура может содержать 1, 2 или 4 мг доксазозина....

14 11 2020 12:28:22

Острый вирусный гепатит: что это такое, симптомы и лечение - Медицина

Острый вирусный гепатит: что это такое, симптомы и лечение - Медицина Острые гепатиты – полиэтиологические, протекающие остро, анатомические и функциональные поражения паренхимы печени....

13 11 2020 9:44:24

Тупостьпричины, симптомы, лечение, диагностика

Тупостьпричины, симптомы, лечение, диагностика Тупость – это понятие обозначающее неумение использовать логику и мышление при решении соответствующих задач и жизненных ситуаций. Тупость обнаруживается в контексте ослабления...

12 11 2020 18:30:23

Эктоморфкто это такой и как его определить

Эктоморфкто это такой и как его определить Эктоморф – это соматотип, выделенный психологом Шелдоном, характеризующийся недостатком физической силы и выносливости. Люди, относящиеся к данному типу, отличаются худощавостью...

11 11 2020 21:51:28

Бессердечиечто это такое, значение слова, примеры

Бессердечиечто это такое, значение слова, примеры Бессердечие – это характерологическое качество личности, являющееся социально обусловленным и предполагающее высокий уровень безучастности к чужим проблемам...

10 11 2020 9:56:13

Признаки влюблённости девушки к парнюкак их определить

Признаки влюблённости девушки к парнюкак их определить Однако многие парни, встречаясь, до конца не понимают, насколько искренни чувства избранниц и хотят конкретно понимать признаки влюблённости девушки...

09 11 2020 6:29:16

Что делать, если муж изменяет, как себя вестисоветы психолога

Что делать, если муж изменяет, как себя вестисоветы психолога Что делать, если муж изменяет? Вначале, рекомендуется проанализировать случившееся, понять, вследствие каких событий это произошло. Анализ ситуации поспособствует утверждению верного решения...

08 11 2020 1:20:17

Камни в печени (кальцинаты): симптомы, как определить, что делать, лечение и что это такое? - Медицина

Камни в печени (кальцинаты): симптомы, как определить, что делать, лечение и что это такое? - Медицина Кальцинаты в печени откладываются гораздо реже, чем холестериновые или билирубиновые камни....

07 11 2020 23:39:50

Болезнь боткина (гепатит a) у людей: что это за болезнь, осложнения и последствия - Медицина

Болезнь боткина (гепатит a) у людей: что это за болезнь, осложнения и последствия - Медицина Гепатит А (болезнь Боткина) представляет собой острое воспаление печени инфекционного происхождения, сопровождается гибелью гепатоцитов....

06 11 2020 0:28:33

Как развить стрессоустойчивостьсоветы психолога

Как развить стрессоустойчивостьсоветы психолога Так сложилось, что жизнь людей немыслима без общения и на сегодня в крупных городах актуален вопрос, как развить стрессоустойчивость. Выдерживание распорядка дня...

05 11 2020 18:55:49

Как влюбить в себя мужчину

Как влюбить в себя мужчину Как влюбить в себя мужчину – этот вопрос не перестает интересовать женскую половину человечества. Чтобы покорить мужчину необходимо завоевать его уважение....

04 11 2020 4:12:57

Невежествочто это такое, значение слова, примеры

Невежествочто это такое, значение слова, примеры Невежество – это черта личности, отражающая уровень недостаточности знаний, образования или общей отсталости и неразвитости в сфере культуры, коммуникаций, норм морали...

03 11 2020 14:30:12

Фракция асд при туберкулезе легких: показания, инструкция и отзывы - Медицина

Фракция асд при туберкулезе легких: показания, инструкция и отзывы - Медицина Туберкулез — одна из острых проблем человечества....

02 11 2020 11:40:56

Хартил: состав и описание препарата, показания и противопоказания для применения, цена в аптеке

Хартил: состав и описание препарата, показания и противопоказания для применения, цена в аптеке Хартил - гипотензивное средство из группы блокаторов ангиотензин превращающего фермента ( А П Ф)....

01 11 2020 21:46:43

Веро-амлодипин: инструкция по применению, цена, от чего эти таблетки, чем отличается от амлодипина и отзывы - Медицина

Веро-амлодипин: инструкция по применению, цена, от чего эти таблетки, чем отличается от амлодипина и отзывы - Медицина В статье описывается действие лекарства Веро-амлодипин, инструкция по применению, показания, отзывы, цена, аналоги и многое другое....

31 10 2020 3:29:36

Какие продукты повышают давление у человека, список рекомендованных продуктов при гипотонии и беременности - Медицина

Какие продукты повышают давление у человека, список рекомендованных продуктов при гипотонии и беременности - Медицина Скачки давления в сторону повышения, либо понижения доставляют любому человеку много неприятностей....

30 10 2020 23:43:58

Торасемид: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги и показания - Медицина

Торасемид: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги и показания - Медицина Главная страница » Лекарства » Торасемид: инструкция по применению, цена, аналоги, отзывы....

29 10 2020 2:33:20

Дебильностьсимптомы, признаки, стадии и степени дебильности

Дебильностьсимптомы, признаки, стадии и степени дебильности Дебильность и ее признаки проявляются в конкретно описательном типе мышления не позволяющим больным охватить ситуацию в целом и зачастую усвоить внешнюю сторону событий....

28 10 2020 23:56:28

Секрет любви для мужчин и женщин

Секрет любви для мужчин и женщин Секрет любви интересовал людей с незапамятных времен. В чем секрет счастливой любви у одних людей, и что делает так несчастными других людей в браке?...

27 10 2020 0:29:20

Лпонп: что это такое, норма, классификация, диагностика и профилактика - Медицина

Лпонп: что это такое, норма, классификация, диагностика и профилактика - Медицина Липопротеины созданы из жира в соединении с белками (апопроотеины)....

26 10 2020 19:20:18

Что подарить девушке на праздникидеи и советы

Что подарить девушке на праздникидеи и советы Что подарить девушке? Оригинально подарить девушке можно даже самую обыденную вещь, главное ориентироваться на ее интересы, а также повод для подарка. Не старайся удивить ее брендами...

25 10 2020 6:48:17

Изоптин ср 240: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о препарате - Медицина

Изоптин ср 240: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о препарате - Медицина Для лечения повышенного артериального давления применяют разные лекарственные средства....

24 10 2020 1:40:54

Психология похудениякак перегрузить мозг,

Психология похудениякак перегрузить мозг, Психология похудения – это отрасль психологии пищевого поведения, рассматривающая мотивацию снижения веса, восстановления здорового образа жизни, а также те негативные паттерны...

23 10 2020 20:21:27

Печеночные синдромы при циррозе печени: таблица поражений и что делать если обнаружили? - Медицина

Печеночные синдромы при циррозе печени: таблица поражений и что делать если обнаружили? - Медицина Цирроз печени – это последняя стадия болезни печени, при которой большая часть функциональной ткани печени уже заменена на рубцовую, оставшаяся здоровой часть органа не справляется....

22 10 2020 9:23:11

Развитие ребенка в 1 год, принципы и особенности развития

Развитие ребенка в 1 год, принципы и особенности развития Развитие ребенка в 1 год не менее важный период, чем первый год жизни. Годовалый карапуз, достигнув определенных свершений восходит на последующую ступеньку развития...

21 10 2020 21:56:31

Как не спать всю ночь и быть бодрым утром

Как не спать всю ночь и быть бодрым утром Ниже приведены способы, как не спать всю ночь и быть бодрым утром, а именно: упражняться физически, включить яркую иллюминацию, смотреть смешные ролики...

20 10 2020 14:21:50

Пунктуальность это что такое, как стать пунктуальным человеком

Пунктуальность это что такое, как стать пунктуальным человеком Пунктуальность – это особенная характеристика человека, которая обозначает крайнюю систематичность, аккуратность и претенциозность к следованию правилам, их точнейшему выполнению...

19 10 2020 6:30:14

Неотложная помощь при гипертоническом кризе: алгоритм действий при доврачебной первой помощи - Медицина

Неотложная помощь при гипертоническом кризе: алгоритм действий при доврачебной первой помощи - Медицина Гипертонический криз – популярное острое состояние, нуждающееся в скорой помощи....

18 10 2020 7:49:52

Инвалиды туберкулеза: дают ли пенсию, как получить группу и льготы? - Медицина

Инвалиды туберкулеза: дают ли пенсию, как получить группу и льготы? - Медицина Инвалидность заключается не только в наличии каких-либо серьезных заболеваний, но также подразумевает под сбой особые отношения с обществом....

17 10 2020 13:23:48

Спрей нитроминт: инструкция по применению, цена, показания аэрозоля, отзывы и аналоги - Медицина

Спрей нитроминт: инструкция по применению, цена, показания аэрозоля, отзывы и аналоги - Медицина Сегодня все чаще в молодом возрасте врачи диагностируют сердечные патологии....

16 10 2020 7:36:52

Сангвиникхарактеристика мужчины, женщины, ребенка

Сангвиникхарактеристика мужчины, женщины, ребенка Сангвиник – это тип темперамента человека, которому свойственна подвижность нервной системы. Характеристика сангвиника включает способности отлично справляться с психологическими и эмоциональными нагрузками...

15 10 2020 1:27:25

Давление 110 на 70 пульс 70 (80, 100): что это значит при беременности и что делать, если болит голова - Медицина

Давление 110 на 70 пульс 70 (80, 100): что это значит при беременности и что делать, если болит голова - Медицина Согласно исследованиям и общепринятым выкладкам, норма артериального давления определяется диапазоном от 120 до 140 на 80-90....

14 10 2020 10:42:53

Диагностика гепатитов: дифференциальная и лабораторная - Медицина

Диагностика гепатитов: дифференциальная и лабораторная - Медицина Заболевания печени – это те болезни, которые чаще всего приводят к нарушению качества жизни, инвалидности и даже летальному исходу....

13 10 2020 10:39:52

Лечение гипертонического криза: препараты, как лечить в домашних условиях и по стандартам, диета и восстановление - Медицина

Лечение гипертонического криза: препараты, как лечить в домашних условиях и по стандартам, диета и восстановление - Медицина В медицине состояние, когда резкое увеличение показателей кровяного давления, которое протекает параллельно со спазмированием сосудов, называется гипертоническим приступом....

12 10 2020 20:32:58

Высокое давление (гипертония, гипертензия) при беременности на разных сроках: чем опасно и лечение - Медицина

Высокое давление (гипертония, гипертензия) при беременности на разных сроках: чем опасно и лечение - Медицина Повышенное давление при беременности на ранних сроках — одна из опаснейших патологий во время вынашивания ребенка....

11 10 2020 1:38:33

Лизиноприл: инструкция по применению, при каком давлении показан, цена, отзывы и аналоги - Медицина

Лизиноприл: инструкция по применению, при каком давлении показан, цена, отзывы и аналоги - Медицина В наше время гипертоническая болезнь настолько распространена, что некоторые пациенты перестали воспринимать её всерьез....

10 10 2020 14:39:10

Масло чёрного тмина: фармакологические свойства и сферы использования, внутреннее и наружнее применение, противопоказания

Масло чёрного тмина: фармакологические свойства и сферы использования, внутреннее и наружнее применение, противопоказания Семена чёрного тмина, культивируемого во многих странах Восточной Азии и Северной Африки, прекрасно известны всем как традиционная ароматная приправа в кулинарии....

09 10 2020 15:52:41

Курильский чай (кустарниковый, лапчатка): ботаническое описание, химический состав и полезные свойства напитка, правила приготовления

Курильский чай (кустарниковый, лапчатка): ботаническое описание, химический состав и полезные свойства напитка, правила приготовления Произрастает кустарник на территории Восточной Сибири, Дальнего Востока, Китая, Алтая, Монголии и Японии....

08 10 2020 22:38:14

Даклатасвир: применение и состав, производитель и совместимость с другими препаратами - Медицина

Даклатасвир: применение и состав, производитель и совместимость с другими препаратами - Медицина Противовирусные препараты прямого действия были разработаны относительно недавно....

07 10 2020 19:30:20

Как перестать ревновать парня ко всемсоветы психолога

Как перестать ревновать парня ко всемсоветы психолога Как перестать ревновать парня – это актуальный вопрос для современной девушки, поскольку поводов для ее ревности сегодняшний уклад жизни предоставляет множество...

06 10 2020 19:32:38

Резкое повышение давления и пульса: причины и симптомы, что делать при резком повышении давления - Медицина

Резкое повышение давления и пульса: причины и симптомы, что делать при резком повышении давления - Медицина Тахикардия представляет собой увеличение числа сердечных сокращений более 90 ударов определенный момент времени (обычно расчет ведется в минуту)....

05 10 2020 21:56:48

Паническое расстройствосимптомы, лечение, причины

Паническое расстройствосимптомы, лечение, причины Паническое расстройство – это состояние человека, сопровождающееся необъяснимыми и мучительными приступами панических атак....

04 10 2020 23:18:38

Сода пищевая — полезные свойства и применение, лечение и вред для здоровья - Медицина

Сода пищевая — полезные свойства и применение, лечение и вред для здоровья - Медицина Несомненно, у каждого на кухне найдется пачка пищевой соды, которая пригодится не только в приготовлении блюд, но и в домашнем хозяйстве, и даже для поправки....

03 10 2020 12:59:53

Делирийсимптомы, лечение, причины, алкогольный делирий

Делирийсимптомы, лечение, причины, алкогольный делирий Делирий – это безумие, в переводе с латинского языка означает помешательство. Для делирия характерно помрачение сознания с выраженными зрительными иллюзиями, галлюцинациями и парейдолиями...

02 10 2020 13:46:43

Тевастор: инструкция по применению, отзывы и аналоги - Медицина

Тевастор: инструкция по применению, отзывы и аналоги - Медицина Тевастор — это лекарственное средство, которое относится к группе статинов....

01 10 2020 18:11:22

Чувство собственного достоинствачто это такое и как его развить

Чувство собственного достоинствачто это такое и как его развить Чувство собственного достоинства – это внутреннее самоощущение человека, имеющее видимое проявление в поведенческой сфере, отражающееся высокой оценкой собственной социальной ценности...

30 09 2020 19:37:40

Как избавиться от стресса и депрессии, тревоги и нервов

Как избавиться от стресса и депрессии, тревоги и нервов Как избавиться от стресса? Стрессовое состояние считается врожденным физиологическим реагированием человеческого организма на враждебные угрозы извне...

29 09 2020 16:57:42

Рилменидин: инструкция по применению, отзывы, аналоги и при каком давлении? - Медицина

Рилменидин: инструкция по применению, отзывы, аналоги и при каком давлении? - Медицина Сегодня фармацевтическая промышленность выпускает большое количество препаратов....

28 09 2020 20:27:50

Леньпричины, как побороть лень?

Леньпричины, как побороть лень? Лень – это недостаток трудолюбия, абсолютное отсутствие готовности заняться чем-либо, выявлять хоть малейшие усилия к действию. С позиции науки лень выступает в контексте волевой сферы индивида...

27 09 2020 12:13:28

Дешевые аналоги банеоцина: топ 6 заменителей препарата - Медицина

Дешевые аналоги банеоцина: топ 6 заменителей препарата - Медицина Банеоцин — это антимикробный препарат, который активно уничтожает многие бактерии....

26 09 2020 15:25:10

Синий кит – задания, которые убивают, как уберечь ребенка?

Синий кит – задания, которые убивают, как уберечь ребенка? Синий кит – задания, которые убивают, возникли в соцсетях в виде квеста реальной жизни. « Синий кит» - это суицидальная игра, неведомая ранее смертельная новинка, поразившая интернет...

24 09 2020 20:55:19

Диован: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина

Диован: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина При назначении лекарственного средства Диован, инструкция по применению рекомендуется для изучения, чтобы определить наличие или отсутствие противопоказаний по его применению и возможные побочные реакции....

23 09 2020 15:13:43

Переходный возраст у мальчиковсо скольки и до скольки лет

Переходный возраст у мальчиковсо скольки и до скольки лет Переходный возраст у мальчиков – это кризисный момент, большой скачок в развитии организма, сопровождающийся заметными психофизиологическими изменениями в развитии...

22 09 2020 3:56:55

Лфк при всд: особенности лечебной гимнастики, зарядка и комплекс упражнений - Медицина

Лфк при всд: особенности лечебной гимнастики, зарядка и комплекс упражнений - Медицина Вегето-сосудистая дистония представляет собой особое состояние, при котором отмечаются такие проявления, как нарушения в функционировании различных внутренних органах и их системах, ухудшение процессы кровообращения, дыхания,....

21 09 2020 4:21:46

Где находится печень у человека: с какой стороны, функции и сегменты - Медицина

Где находится печень у человека: с какой стороны, функции и сегменты - Медицина Печень — жизненно важная железа внешней секреции позвоночных животных и людей....

20 09 2020 22:32:53

Сетевой этикетправила, нормы, типичные нарушения

Сетевой этикетправила, нормы, типичные нарушения Сетевой этикет – это нормы коммуникативного поведения, принятые на кибернетических просторах. Он включает традиции данной интернет-группы, веб-портала, сообщества...

19 09 2020 20:19:35

Как получать удовольствие от жизни каждый день

Как получать удовольствие от жизни каждый день Несмотря на это вопрос, как получать удовольствие от жизни, чаще всего остаётся без ответа. Как перекрасить чёрные полосы жизни в белые? Что делать, если жизнь не позволяет выйти из череды неудач и не даёт получать удовольствие от жизни...

18 09 2020 15:33:55

Нормостениккто это такой и как его определить

Нормостениккто это такой и как его определить Нормостеник – это один из видов типологии телосложений и характеров, предложенной Кречмером. Определить нормостеника даже проходя мимо довольно легко...

17 09 2020 18:59:15

Как сказать парню, что он мне не нравится

Как сказать парню, что он мне не нравится Сказать парню, что он мне не нравится – это достаточно морально сложно. Для этого необходим психологический настрой. Главное – не нужно тянуть с признанием...

16 09 2020 7:27:54

Ишемическая болезнь сердца (ибс): симптомы и признаки у женщин и мужчин - Медицина

Ишемическая болезнь сердца (ибс): симптомы и признаки у женщин и мужчин - Медицина При несвоевременном обращении за медицинской помощью к специалистам возможны серьезные осложнения....

15 09 2020 11:37:53

Эзетрол: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина

Эзетрол: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина В процессе снижения абсорбции молекул холестерола из тонкого отдела кишечника, его накопление в составе клеток печени также снижается, соответственно уменьшается его запас....

14 09 2020 1:26:56

Корень лопуха: состав и способы использования, польза и вред растения, варианты приготовления и медицинское применение

Корень лопуха: состав и способы использования, польза и вред растения, варианты приготовления и медицинское применение Лопух – растение, которое можно встретить практически в каждом уголке страны....

13 09 2020 1:25:26

Акалькулиялечение, виды и симптомы акалькулии

Акалькулиялечение, виды и симптомы акалькулии Акалькулия – это симптом нейропсихологического генеза, обнаруживающийся в нарушении способности считать и производить операции по вычислению....

12 09 2020 17:28:58

Тремор у новорожденногопричины, лечение

Тремор у новорожденногопричины, лечение Тремор у новорожденного – это нарушение, возникающее с первых дней у малышей грудничкового периода. Если явления тремора у новорожденного не исчезли по истечению трех месяцев...

11 09 2020 8:29:55

Глицин при всд: как принимать препарат при вегето-сосудистой дистонии - Медицина

Глицин при всд: как принимать препарат при вегето-сосудистой дистонии - Медицина При вегето-сосудистой дистонии врачи назначают различные препараты, которые способны восстановить работу нервной системы человека....

10 09 2020 18:56:54

Непослушный ребенок 2, 3, 4, 6 летчто делать, как воспитывать

Непослушный ребенок 2, 3, 4, 6 летчто делать, как воспитывать Непослушный ребенок – это одна из проблем, с которой сталкиваются часто родители в процессе воспитания. Создается впечатление, что детки специально делают наперекор...

09 09 2020 1:45:16

Женская обидачастые причины и последствия

Женская обидачастые причины и последствия Женские обиды на мужчин являются отдельной темой и в бытовом понимании часто выносятся отдельно от общего понимания обиды. Реагировать на женскую обиду можно по-разному...

08 09 2020 14:14:55

Повышенный холестерин у женщин: причины и лечение, признаки и чем понизить? - Медицина

Повышенный холестерин у женщин: причины и лечение, признаки и чем понизить? - Медицина Рассмотрим, причины повышенного холестерина в крови у женщин, разберемся, чем грозит нарушение жирового обмена, в чем особенности диагностики и лечения гиперхолестеринемии, способы ее профилактики....

07 09 2020 1:38:12

Занидип 10 (20) мг: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о препарате - Медицина

Занидип 10 (20) мг: инструкция по применению, цена и аналоги, отзывы о препарате - Медицина Для борьбы с гипертонией применяют разные лекарственные средства в зависимости от особенностей течения патологии....

06 09 2020 3:43:24

Телмисартан: состав и форма выпуска, показания и противопоказания к приему, влияние на способность управлять механизмами, мнение врачей и пациентов

Телмисартан: состав и форма выпуска, показания и противопоказания к приему, влияние на способность управлять механизмами, мнение врачей и пациентов Среди всего многообразия лекарств, с помощью которых можно скорректировать артериальное и внутричерепное давление, сложно отыскать препарат, который дает минимальные побочные реакции....

05 09 2020 8:44:19

Право на собственные мысли и суждения

Право на собственные мысли и суждения Любое твое мнение, решение, идея, как и все остальное, просит проявления. И это – нормально. Нет лучшего подтверждения ценности и нужности собственных мыслей и идей для самого себя...

04 09 2020 13:58:10

Розукард: инструкция по применению, отзывы и аналоги - Медицина

Розукард: инструкция по применению, отзывы и аналоги - Медицина Как же подобрать недорогой и качественный заменитель медикаменту Розукард....

03 09 2020 15:12:52

Цели общения и задачи, функциипсихология

Цели общения и задачи, функциипсихология Цели общения. Содержание цели и средства общения заполняют смысл самого коммуникационного процесса. То есть, содержание цели и средства общения – это то, для чего люди вступают в контакт...

02 09 2020 15:25:42

Регрессиязащитный механизм, примеры регрессии в психологии

Регрессиязащитный механизм, примеры регрессии в психологии Регрессия – это такой способ защиты, когда психика прибегает к возврату в детское состояние с целью понижения тревоги или разрешения конфликта. К механизмам регрессии часто прибегают маркетологи...

01 09 2020 0:59:41

Свечи Релиф Ультра: состав и форма выпуска, показания и противопоказания для применения, предосторожности и побочные явления

Свечи Релиф Ультра: состав и форма выпуска, показания и противопоказания для применения, предосторожности и побочные явления Релиф Ультра – медицинский препарат, созданный для устранения причин, вызывающих геморрой....

31 08 2020 0:12:23

Что подарить мужу на день рожденияидеи подарков

Что подарить мужу на день рожденияидеи подарков Что подарить мужу на день рождения Помимо самого подарка мужу на день рождения можно поразмыслить над преподнесением и упаковкой. Порой тривиальные вещи (брелоки или набор...

30 08 2020 8:15:39

Диагностика цирроза печени: как проверить на узи и покажет ли? - Медицина

Диагностика цирроза печени: как проверить на узи и покажет ли? - Медицина Это заболевание опасно не только нарушением функционирования органа, но и многочисленными осложнениями (онкологические процессы, кровотечения, асцит, проблемы с почками и легкими)....

29 08 2020 21:21:36

Бесчеловечностьчто это такое, значение слова, примеры

Бесчеловечностьчто это такое, значение слова, примеры Бесчеловечность – это качество личности, проявляемое на поведенческом уровне такими особенностями, как практически полное отсутствие искреннего сострадания к окружающим...

28 08 2020 1:25:45

Моксарел: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина

Моксарел: инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги - Медицина При каком давлении и как принимать Моксарел....

27 08 2020 13:55:53

Гипотезаэто что такое, виды гипотез

Гипотезаэто что такое, виды гипотез Гипотеза – это утверждение, которое требует доказательств, выступает в роли предположений или догадок. Гипотеза может выступать формой развития научной стороны знаний, путем выяснения свойств изучаемых объектов и экспериментальных доказательств выдвинутых предположений...

26 08 2020 5:21:45

Гиперактивный ребенокрекомендации родителям, признаки, лечение

Гиперактивный ребенокрекомендации родителям, признаки, лечение Гиперактивный ребенок – это малыш, страдающий чрезмерной двигательной подвижностью. Сегодня гиперактивность у ребенка относят к самостоятельному недугу...

25 08 2020 17:40:48

Билирубин при гепатите (желтухе) у новорожденных и взрослых: какие показатели и норма - Медицина

Билирубин при гепатите (желтухе) у новорожденных и взрослых: какие показатели и норма - Медицина Анализ биологических жидкостей может отражать почти все распространенные патологии внутренних органов....

24 08 2020 18:48:32

Развитие ребенка по месяцам до годакалендарь, нормы

Развитие ребенка по месяцам до годакалендарь, нормы Развитие ребенка по месяцам до года интересует родителей, переживающих за свою кроху. В первый год жизни младенец учится множеству действий и манипуляций...

23 08 2020 8:19:21

Еще:
Здоровье -1 :: Здоровье -2 :: Здоровье -3 :: Здоровье -4 :: Здоровье -5 :: Здоровье -6 :: Здоровье -7 :: Здоровье -8 :: Здоровье -9 :: Здоровье -10 :: Здоровье -11 ::

Наш манифест: Улучшить здоровье и повысить качество жизни можно: нужно работать над собой, кардинально взяться за улучшение своей жизни, ставить перед собой задачи и цели, достигать их, отказаться от вредных привычек, начать вести здоровый образ жизни.

Наше здоровье в наших собственных руках, каждый человек имеет большие возможности для укрепления и поддержания своего здоровья, для сохранения трудоспособности, физической активности и бодрости до глубокой старости.

Мы должны понять, что выжить в современном мире по силам только здоровым людям, поэтому надо беречь самое ценное, что у нас есть - это наше здоровье.